Медицинское страхование — это вид обязательного социального страхования, предусматривающий оказание застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи. В нашей республике два филиала, занимающиеся выдачей полисов обязательного медицинского страхования с дальнейшей гарантией защиты прав своих застрахованных лиц. С директором одного из них, филиала Страховой Компании «Солидарность для жизни» (SOVITA) Патимат Касимовой, мы встретились лично.
На что может рассчитывать человек, получивший полис обязательного медицинского страхования в вашем филиале?
— Прежде надо сказать, что те нововведения, которые внесены в Федеральный закон об обязательном медицинском страховании № 326, существенно расширили наши возможности. До апреля этого года мы обеспечивали полисами медицинского страхования лишь те районы республики, которые на конкурсной основе были отобраны и закреплены за нашим филиалом. В основном это были отдалённые высокогорные районы, такие как Цунтинский, Гунибский, Рутульский, Ахвахский и другие. Теперь же мы имеем полномочия обслуживать всех жителей республики. Право выбора страховой компании — за самим человеком. Наличие страхового полиса даёт застрахованному право на получение медицинской помощи в случае наступления так называемого страхового случая, на выбор медицинской организации из тех, кто участвует в территориальной программе обязательного медицинского страхования. Он имеет право на возмещение ущерба, причинённого медицинской организацией в связи с неисполнением ею своих обязанностей, и другое. Если уж к нам обратились и мы выдали полис, то делаем всё, чтобы обеспечить защиту прав своего застрахованного.
— Как проходит процедура выдачи самого документа?
— Проще простого. Для того чтобы получить полис, вы должны обратиться с паспортом в наш отдел выдачи полисов. Специалист в течение короткого времени оформляет на вас бланк, вы расписываетесь в нужных местах, и всё. Потом просто ждёте, пока придёт ваш документ. При этом вам обязательно выдаётся временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, которое также имеет силу, и его при необходимости тоже можно предъявлять вместо основного полиса. Что касается срока, то обычно полисы у нас выдаются в течение 30 рабочих, 45 календарных дней. Это то время, за которое вам оформляют документ, печатается он на Гознаке в Москве, а затем высылается почтой в ФОМС, откуда наш филиал его и получает. Для удобства, когда полис уже готов, мы оповещаем SMS-сообщениями. Для участников Великой Отечественной войны и инвалидов предусмотрена доставка документа на дом.
— В каких случаях полис ОМС подлежит замене, и на каких условиях выдаётся новый в случае потери или повреждения старого?
— В последнее время к нам часто обращаются с этой проблемой. Хочу напомнить, что если у вас имеется полис, выданный сроком до 2011 года, то и сейчас вы можете предъявлять его в медицинские учреждения, так как сроки действия этих полисов продлены до декабря 2013 года. Новый полис единого образца граждане могут получить в следующих случаях: при смене фамилии, имени, отчества или места жительства; замене страховой медицинской организации; потере или повреждении полиса. В последнем случае мы выдаём дубликат. Все услуги бесплатные, всё, что нужно, это вы и наличие вашего паспорта. Менять страховую компанию допустимо не чаще одного раза в год. А если у кого имеются полисы уже несуществующих страховых компаний, их также следует заменить. Полис, выдаваемый нашим филиалом, — единый, бессрочный, так что вам не придётся продлевать или менять его после срока действия, как это было раньше. В случае если человек не может сам прийти и подать заявление на получение страховки, он должен написать доверенность в произвольной форме на того, кто получит документ за него.
— Как узнать, бесплатным или платным должно быть обследование и лечение?
— Если вам предлагают на платной основе провести операцию либо обследование, вы можете узнать у лечащего врача, входит ли данная медицинская услуга в программу государственных гарантий, то есть должна ли она предоставляться бесплатно. Если вам предлагают не предусмотренную данной программой медицинскую услугу, лечащий врач должен проинформировать вас о праве на бесплатную медицинскую помощь — разъяснить возможность получить другую, подходящую для вас медицинскую услугу бесплатно. Врач обязан проинформировать вас обо всех побочных действиях как рекомендуемой платной, так и предоставляемой бесплатно медицинской услуги. Только после получения всей необходимой информации пациент может сделать выбор либо в пользу бесплатного, либо в пользу платного лечения. Для получения указанной информации вы также можете обратиться в страховую медицинскую организацию и узнать, входит ли данная медицинская услуга в программу государственных гарантий и должна ли она предоставляться бесплатно.
— Сколько медицинских учреждений Дагестана входят в список участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования?
— Более 165 лечебных учреждений на сегодняшний день включены в программу ОМС. Причём среди них есть и государственные, и частные клиники. Многие учреждения довольны тем, что число пациентов, имеющих при себе полис ОМС, быстро растёт. Это удобно для всех. Так как только полис является для лечебного учреждения тем документом, на основе которого оно получит финансирование. Хотелось бы, чтобы наши граждане с пониманием отнеслись к этому и занялись оформлением очень нужного и важного документа. Это тот вид документа, наличие которого, как и паспорта, является обязательным. К сожалению, люди ошибочно полагают, что если они не больны, то нет необходимости в полисе. Это в корне неправильно, и надо менять подобные стереотипы. Сегодня полис нужен всем, думаю, мы постепенно придём к осознанию этого.
— Какие меры применяются страховой компанией SOVITA в случае нарушения или несоблюдения врачом своих обязанностей?
— Прежде всего, проводится экспертиза. Для этого приглашаются специалисты, включённые в реестр Территориального фонда ОМС. Они в качестве экспертов проверяют соответствие жалоб на предмет нарушений врачом обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством. В случае подтверждения применяются соответствующие санкции в виде возврата или штрафа. Мы со своей стороны обязаны защитить застрахованное в нашем филиале лицо по всем пунктам договора, заключённого с ТФ ОМС. А Фонд, в свою очередь, имеет право применять полномочия к нашей компании. Всё, как видите, взаимосвязано.
— Можно ли получить медицинскую помощь за пределами постоянного места жительства, в том числе специализированную или дорогостоящую?
— Направление больных, страдающих сложными видами заболеваний, на лечение в медицинские центры, научно-исследовательские институты и клиники за пределы постоянного места проживания осуществляется в случаях, когда необходимая медицинская помощь не может быть оказана в лечебно-профилактических учреждениях постоянного места проживания. Для решения вопроса получения направления на лечение за пределами постоянного места жительства необходимо обратиться в органы управления здравоохранением. Оплата лечения в медицинских учреждениях за пределами места постоянного проживания гражданам, не имеющим направления на лечение от органа управления здравоохранением, производится за счёт граждан.
В заключение хотелось бы напомнить, что наши специалисты могут дать бесплатную консультацию о защите ваших прав в области обязательного медицинского страхования.
У нас в круглосуточном режиме работает «Горячая линия», тел. 8(8722) 56-76-05, также можно позвонить по телефону 8-800-700-80-75 (звонок бесплатный). Центральный офис нашего филиала расположен по адресу:
г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 4а, 4 этаж.
- 12 просмотров