Намедни, во вторник, и сегодня руководство ТФОМСа собирало представителей Росздравнадзора и Минздрава РД, двух страховых медицинских организаций. Но главными участниками расширенных совещаний стали главврачи республиканских, гор- и райбольниц.
Самая значимая проблема, которую в разных формулировках врачи вменяли руководству фонда – недостаточное финансирование наших ЛПУ. Как следствие – нехватка койко-мест и медикаментов. В конце совещания директор ТФОМС Магомед Сулейманов (на фото слева) свёл это к недостаточному финансированию бюджета ТФОМС правительством РД. С индифферентного согласия сидевшей рядом с ним зампреда правительства РД Антонины Идрисовой (на фото в центре).
Кроме того, главврачи недоумевали, как можно обрезать оплату медуслуг, оказанных сверх запланированного муниципального заказа (обо всём этом мы писали в прошлом номере – «ЧК»).
– «И этих денег нас лишают!»Фомсовцы парировали: «Не принимайте сверх заказа!» Врачи на это: «Попробуй их не прими, скажешь «мест нет» – больные поднимают скандал!», «Это подсудное дело. Если я не окажу помощь, меня посадят в тюрьму!»...
Но, всё по порядку...
Зарплата врачам и средства на лечение больных складываются из тарифов.Каждый год формируются тарифные соглашения, которые подписывают шесть субъектов: Минздрав РД, ТФОМС РД, обе страховые компании («Макс-М» и «Совита»), ассоциации медицинских профсоюзов и врачей. Этот документ определяет структуру тарифов и отдельные выплаты из ФОМС для каждого ЛПУ. Выплаты включают в себя четыре статьи: зарплату медработникам, расходы на медикаменты, питание и мягкий инвентарь.
Территориальный ФОМС рассчитывает их на основании коэффициента стоимости одного койко-дня госпитализации (см. письмо Татьяны Голиковой «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы госгарантий на 2011 год»).
На этом этапе фактически определяется усреднённая стоимость лечения одного больного. А на основе Территориальной программы, исходя из бюджета ТФОМС, формируется муниципальный заказ на год для каждого ЛПУ1. На основе этих показателей в фонде рассчитывают годовой бюджет ЛПУ. Затем разбивают его на 12 месяцев и каждый месяц перечисляют средства на счёт, пропорционально выполненному объёму муниципального заказа.
Шик-модерн
Ещё два года назад у местных медучреждений не было собственных счетов, на которые теперь поступают средства из ТФОМС (в том числе и врачебная зарплата со стимулирующими выплатами). Деньги шли не напрямую из фонда в каждую больницу и поликлинику, а опосредованно.
Например, вся централизованная бухгалтерия столичных ЛПУ проводилась через городское управление здравоохранения (ГУЗ) Махачкалы. Ни у больниц, ни у поликлиник своих собственных счетов для этого не было. Всеми деньгами рулило ГУЗ. Деньги на зарплаты, медикаменты, инвентарь, питание пациентов – огромные суммы республиканский ФОМС ежемесячно перечислял в управление здравоохранения. Там, надо полагать, деньги распиливали на основе договорённости с главврачами больниц и поликлиник, подведомственными и в разной степени лояльными горадминистрации. Разумеется, «свои» врачи получали-делились больше, по принципу «рука руку моет», неугодным же сотрудникам бюджет урезался.
Два года назад «система деньгоснабжения» поменялась: русло реки от ФОМС к управлению здравоохранения отвели и разветвили. Теперь каждое ЛПУ создало собственный расчётный счёт, на который фомсовские средства поступают непосредственно. Вот как эта модель теперь должна работать...
Два договора
Вся система взаимоотношений держится на двух договорах между ТФОМС-СМО и СМО-ЛПУ. Лечебные учреждения заключают договор с одной из двух действующих в республике страховых медицинских организаций (СМО). Медучреждение принимает больных и в автоматизированной системе учёта «МедФОМС» (программные продукты «Стационар» и «Поликлиника»), формирует для СМО персонифицированные счета-реестры, в которых указывается каждый конкретный пациент, его заболевание, сколько дней и как проводилось лечение. Затем по защищённому интернет-каналу эти данные поступают в СМО, где проводят медико-экономическую экспертизу. Страховые эксперты проверяют счета-реестры на наличие полиса и правильность применённых тарифов. А потом производят выборочную экспертизу качества медицинской помощи. Для этого у экспертов СМО есть свои критерии выбора, так называемые экспертные случаи. Например, редкое заболевание или очень дорогостоящее лечение, которые в программе сразу же выделяются из общего списка оказанных медучреждением услуг. По каждому конкретному случаю страховщики поднимают первичную медицинскую документацию и смотрят, с какими жалобами поступил пациент, какое лечение было назначено, и насколько оно соответствует федеральным стандартам. На основании ежемесячной проверки страховая компания принимает решение об оплате, частичной или полной неоплате оказанных услуг (см. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля предоставления медицинской помощи по ОМС»).
В конце концов, от ожидаемых врачом денег остаётся с гулькин нос.
В два раза меньше
Итак, фонд выплачивает зарплату всем работникам ЛПУ. Средний удельный вес врачей в стационаре – 23%, в амбулатории – 36%. Поделив эту долю на общее количество врачей, получаем среднюю зарплату – 10602,2 рубля в больнице и 9955,1 – в поликлинике. Эти деньги, грубо говоря, должен получать в месяц каждый врач. Но в сумму включены различные доплаты: за ночную смену, праздничные дни, стимулирующие, оплата двухдневного больничного, надбавка за категорию, собственно МРОТ, а также оплата замены на период отпуска (обязательна для стационара). Среднюю зарплату в разрезе см. в таблице. Если же откинуть все перечисленные надбавки, средний дагестанский врач должен получать не менее 6713,3 рубля. В прошлом номере «ЧК» мы опубликовали расчётный листок махачкалинского врача за сентябрь. Его зарплата без надбавок составила 3870 рублей. Это почти в два раза меньше нашего усреднённого минимума!
Почём пациент?
Из-за условности муниципального заказа, усреднённых тарификаций и выплат произвести расчёт зарплаты отдельного доктора за лечение одного больного оказалось практически очень сложно. Но, тем не менее, мы прикинули «ценность пациента» для его лечащего врача.
На одного кардиолога в среднем приходится 17 коек. Умножаем на показатель загрузки коек в месяц2 (28,3). Получаем 481 койко-день в год. Делим на средний срок пребывания одного больного в стационаре (12 дней). Итого – 40 больных на одного врача в месяц. Делим на это количество среднюю зарплату в стационаре. Выходит, за полное лечение одного больного, при условии что будут соблюдены все федеральные стандарты, врач получит 174 рубля 28 копеек. Именно столько стоит доктор в Дагестане. Будет ли он носиться с вами целые две недели за эти мизерные деньги? – Нет! А теперь поставьте рядом с собой ещё 15–20 больных. Так на какое врачебное внимание вы можете рассчитывать с «синей бумажкой» в Дагестане? – На нулевое. А теперь добавьте сюда отсутствие медикаментов, современного и исправного диагностического оборудования. И креатурных врачей-недоумков, которые зачастую как раз в таком коррупционном болоте и водятся. Результат резко отрицательный. Искалеченные судьбы ни в чём не повинных пациентов и смертельные случаи.
В чём подвох?
Фишка в том, что местный ТФОМС тарифицирует лечение, исходя из собственного бюджета. Если в Территориальной программе указывается «что должно быть», то в муниципальном заказе формируется «что могут сделать». А бюджета ТФОМС РД для полнокровной оплаты всех пяти статей недостаточно... Так как основным источником бюджета дагестанского ТФОМС являются федеральные дотации (52%), то и основная доля ответственности за его дефицит лежит на правительстве, в лице Минфина РД. В качестве примера этой бе-залаберности правительства приведём недавний случай «повышения зарплаты врачам». Из общей суммы, выделяемой на одного дагестанского пациента в год, доля на медикаменты составляла 240 рублей в день. Это был критический минимум. В июле на 6,5% увеличивают зарплаты врачам (см. Постановление Правительства РД №192 от 16.07.2011 г.), что в реальном денежном выражении составило менее 300 рублей. При этом общая сумма на одного пациента осталась прежней. Откуда главврачам изыскать средства на повышение з/п медработников? Пришлось сократить долю на медикаменты. Теперь на одного дагестанца в день приходится 165 рублей... Но ведь и прежние 240 р. были «ниже плинтуса»!
Теперь, если бухгалтер ЛПУ раздаст всем медработникам зарплаты, да ещё и со стимулирующими выплатами, у больницы не останется денег на лекарства, на питание для больных и т. д. Поэтому для стимулирующих выплат главврачи устанавливают драгунские требования-критерии (согласно Постановлению Правительства РД № 346 от 8.10.2009 г. «Об утверждении положения об оплате труда работников госучреждений здравоохранения РД»). Так, например, администрация ЛПУ может лишить врача стимулирующих выплат за неучастие в субботнике или другие нарушения критериев, установленных в каждом отдельном ЛПУ.
И всё те же врачи, вместе с учителями, «пахают» (пашут – землю, а бюджетники именно ПАХАЮТ) за копейки на муниципалитеты. Главы администраций недоумённо моргают глазами и говорят, что уровень здравоохранения и образования у нас падает, «не знаем почему»...
Реформа Рошаля
Приходится констатировать, что для качественного здравоохранения (в это понятие входит и достойная зарплата медработников) дотационному бюджету ТФОМСа недостаточно налоговых сборов, отчислений от работодателей и даже собственно федеральных дотаций. Правительство с Минфином РД увеличивать эти средства не торопятся. А пациенты вынуждены доплачивать врачам из собственного кармана.
Чтобы выйти из положения, требуется изыскать дополнительные легальные источники софинансирования бюджета ТФОМС или легализовать существующие.
Минувшим летом детский врач Леонид Рошаль очень жёстко раскритиковал принятый в первом чтении законопроект «Об основах охраны здоровья», который вроде бы призван отделить платную медицину от бесплатной. Одну из самых больных точек нашей современной системы здравоохранения известный доктор сформулировал так: «Мы говорили, что деньги идут за больным – и это правильно. Но они должны идти за больным в коммерческую структуру с разрешением соплатежей – это очень важно». В таком случае расширяется круг людей, которые могут воспользоваться частными больницами. У муниципальных и республиканских ЛПУ появляется ЗДОРОВЕННАЯ конкуренция.
Пока же гарантированное нам здравоохранение оплачивают только «своим», «государственным» медучреждениям, которые входят в программу ОМС. Таким образом, в государственной системе ОМС процветает монопсония3, где ставку заработной платы устанавливает ФОМС-монопсонист, а врачи вынуждены либо соглашаться с такой ставкой, либо искать другую работу.
Исходя из тех же соображений, целесообразно перевести подведомственные муниципалитетам ЛПУ в статус автономных некоммерческих организаций. Расширив таким образом чистую монопсонию «муниципалы – ФОМС» до олигономии4 «муниципалы и частные врачи-предприниматели – ФОМС и частные соплатежи клиентов». Учитывая нынешние масштабы коррупции, этот переход тем более естественен, уже не пациенты будут совать деньги в карман мздоимцу-врачу, а клиенты – добросовестно платить по счетам в кассу. Это осуществимо на практике. И легче, чем бороться с массовыми протестами бюджетников, коих – не станем спорить с Александром Хлопониным – в республике не менее 40 процентов.
P.S. Процесс могла бы запустить Общественная палата РД. А там, глядишь, и наших «народных собранцев» посетит здравая законотворческая муза. Федеральной регистрационной службе по РД останется лишь окончательно закрепить учреждения в статусе АНО.
__________________________________________________________________________________________________________________________
1 Муниципальный заказ – предполагаемое годовое количество пациентов ЛПУ, чьё лечение оплачивается из ФОМС. Подробнее см. «ЧК» № 41.
2Загрузка койки – сколько дней в году «работоспособна» койка.
3Монопсония – ситуация на рынке, когда единственный покупатель взаимодействует с множеством продавцов, диктуя им цену и объём продаж.
4 Олигономия – ситуация на рынке, когда рынок контролируется и несколькими продавцами, и несколькими покупателями.
- 9 просмотров