Волею обстоятельств оказавшись в кабинете у врача, мы первым делом слышим не привычное «на что жалуетесь?», а строгое: «полис есть?». И всё это неспроста: ведь бесплатная медицинская помощь, обещанная нам главным документом страны — Конституцией, гарантируется только при наличии соответствующего документа. Поэтому полис, как мы привыкли называть его в обиходе, вместе с паспортом держим у самого сердца. Так спокойнее…
А знаете, почему спокойнее? Потому что всё, что государством гарантировано, кажется как-то надёжнее. Всё-таки никто и ни от чего в этой жизни не застрахован … а в наши дни болеть, как известно, — дорогое удовольствие. Вот поэтому никто добровольно от бесплатной медицинской помощи отказываться не будет, тем более что медицинский полис вопреки всем устоявшимся мнениям позволяет «экономить на здоровье».
Сэкономим на здоровье?
По сути, рядовым гражданам неинтересно, что представляет собой этот полис. Даже не читают, что в нём написано. Главное, пользу приносит, и всё. Но это до поры до времени… Как только речь заходит об ущемлении наших прав, сразу становится ясно, что одними хабарами тут дело не ограничится. Всё-таки полис — не просто бумага, а фактически оплата за квалифицированную медицинскую помощь. И если требуемой помощи нам не предоставили, значит, мы имеем право жаловаться. Правда, вот тут получается небольшая загвоздка. Многие просто не знают, куда обратиться, и с ног сбиваются в поисках конечной инстанции: в ход идут знакомые знакомых, связи с высокими должностными лицами, в газету за помощью обращаются с жалобными письмами. А ведь конечная инстанция у нас под рукой — она чётко значится в верхнем углу медицинского полиса как Филиал ЗАО «МАКС-М». Так вот, чтобы знать, куда идти, надо иметь элементарное представление о страховой компании, об этом и пойдёт речь.
Страховка по МАКСиМуму
Вообще, мы привыкли к тому, что если куда-то приходим с жалобами, то нас там принимают, мягко говоря, снисходительно. Слушают кое-как, головой кивают — лишь бы человек пар выпустил и поскорей отвязался. Знакомая картина, не правда ли? Чаще всего так происходит потому, что иногда мы приходим не по адресу. Так вот, страховая компания, в отличие от немногих других учреждений, ЗАИНТЕРЕСОВАНА в том, чтобы выслушать вас и принять меры. Ведь она платит за ваше здоровье и ей важен конечный результат всех производимых медицинских действий с пациентом. Причём результат должен быть не абы каким, а именно положительным. И это контролируется на государственном уровне. Смотрите. Страховые компании не действуют сами по себе, они работают согласованно с Республиканским Фондом ОМС «Дагестан», учреждённым правительством РД. Непосредственно же функции страхования возложены на страховые компании. Они-то и выдают нам полисы на право пользоваться медицинскими услугами БЕСПЛАТНО.
Страховая компания «МАКС-М» была создана в 1992 году. Это крупный универсальный страховщик с богатым опытом работы на страховом рынке. «МАКС-М» более 19 лет успешно занимается защитой прав застрахованных. За годы работы приобретён огромный опыт и выработаны системные подходы в гарантировании каждому застрахованному многоуровневой защиты его интересов. Генеральным директором «МАКС-М» является Надежда Васильевна Мартьянова.
Бренд «МАКС-М» представлен во всех регионах России, а в нашем регионе филиал этой компании заработал с 2005 года.
Общее число застрахованных россиян — 26,4 млн человек, или 14,5% от общей численности застрахованных, что делает данную компанию лидером среди 20 российских федеральных страховых медицинских организаций. Кстати, общая численность застрахованных ЗАО «МАКС-М» жителей Республики Дагестан по состоянию на 01.01.2011 г. составляет 1 850 000 человек, в том числе неработающего населения — около 1 536 000 человек. То есть кредит доверия к компании достаточно высокий. Филиалом «МАКС-М» заключены договора на оказание медицинской помощи застрахованным лицам с 97 лечебно-профилактическими учреждениями Дагестана.
Вопреки расхожему мнению, сумму средств на каждое застрахованное лицо определяет Правительство РД. А в целом механизм взаимодействия РФОМС со страховыми компаниями выглядит так: территориальную программу ОМС утверждает Правительство Дагестана, и под неё выделяются бюджетные средства, которые направляются в РФОМС. По сути, территориальная программа — это главный документ, в котором обозначено, сколько денег выделяется, перечень болезней, перечень медучреждений, с которыми страховые компании могут заключать договора.
Цифры с фактами — это хорошо, подумаете вы, а что же дальше? А дальше надо знать, как правильно отстоять свои права на качественную медицинскую помощь.
Один в поле не воин…
Конечно, всё находится во власти Всевышнего, и в какой момент вас подведёт здоровье — одному Ему известно. А теперь вспомните-ка, как происходит обычно «приём» в приёмном покое стационара. «Мест нету», — сказала медработница, как ножом отрезала. Ну хорошо, пройдя энное количество «кругов» знакомых, попали вы-таки на заветную койку и с чувством удовлетворения ждёте, пока вам окажут медицинскую помощь. И всё бы ничего, и персонал услужлив в меру, кормят-поят, как дома, а… медикаментов позарез не хватает. «Не со своей же зарплаты вам медикаменты покупать», — жалуется врач, а вы, как сердобольный пациент, с чувством собственной вины, что отяготили своим присутствием существование доктора, что делаете? Правильно! Лезете себе в карман, чтобы купить лекарства и прочие сущие мелочи, которые тут же, внизу, в ближайшей аптеке, представлены в огромном ассортименте.
Ну что тут сказать — все симптомы «правовой безграмотности» налицо. Можно смело ставить неутешительный диагноз. И сколько раз вам повторять, что медицинский полис — это «кошелёк с деньгами», которыми мы расплачиваемся в медицинских учреждениях. Представьте себе, что вы пришли на рынок и покупаете себе два килограмма яблок, платите деньги, а продавец взамен протягивает вам пакет, где всего-то полкило. Это нормально? Конечно, вы тут же начнёте возмущаться. То же самое происходит, когда вы протягиваете врачу полис — вы платите деньги врачу взамен за помощь. И кому как не врачу об этом знать, потому-то он и требует от вас предъявить данный документ. А значит, мы вправе требовать, чтобы помощь была оказана в наилучшем виде.
Мало кто из нас обращает внимание на объявления, расклеенные во всех медучреждениях. В них номера телефонов страховых компаний с просьбой обращаться, если ваши права были ущемлены. Правда, немногие делают это в силу разных факторов. Ведь территориальный принцип ещё никто не отменил, а значит, «не сегодня, так завтра, я вновь окажусь на приёме у этого врача», — со страхом думает каждый второй. «А зря, — считает директор филиала «МАКС-М» Амир Магомедов. — Никто не должен терпеть произвола и халатности со стороны медицинских работников. Застрахованный имеет право и возможность пожаловаться, сказать, что конкретно его не устраивает в обслуживании, и страховая компания НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО отреагирует и защитит права застрахованного».
Да, кстати, чтобы ваши права защитили, надо элементарно ЗНАТЬ о своих правах. Мы же неспроста весь разговор затеяли о страховой медицине и о том, что Страхователь бок обо идёт с нами, когда нам так нужна помощь врача, а мы все по старинке «смотрим в книгу — видим фигу». А тут ещё и новый Закон «Об обязательном медицинском страховании» подоспел. Кто-то что-то краем уха о нём слышал, кому-то передал, рассказал, и вам лень было читать, в итоге ничего толком не поняли. Так его же не просто прочитать надо, а усвоить написанное, чтобы всё, что там есть полезное, обратить себе во благо. Вот, воспользовавшись случаем, мы и обратились к Амиру Раджабовичу Магомедову за разъяснениями, адресовав ему ваши наболевшие вопросы:
— Расскажите, каковы основные положения нового закона?
— 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании». Новый закон призван улучшить саму организацию ОМС и главное — расширить права гражданина. На сегодняшний день каждый человек (не имеет значения, работает он или нет) вправе сам выбрать страховую организацию, где он может получить полис обязательного медицинского страхования.
Второе, постепенно сойдёт на нет жёсткая привязка пациентов к определённым медицинским учреждениям. Пациентам даётся право выбора как страховой компании, так и поликлиники, врача. Раз в год разрешается менять предпочтения.
Важная отличительная особенность — с мая 2011 года вводится единый полис, действующий на всей территории Российской Федерации. При этом нет необходимости в срочной замене старого полиса на полис нового образца. Вы можете пользоваться им до 2014 года.
Новый закон позволяет застрахованному в любом регионе Российской Федерации обратиться за медицинской помощью, и ему не откажут, потому что там чётко прописано: в течение 25 дней должны пройти платежи между территориальными фондами. Сейчас эти ЛПУ знают, что они получат деньги за всех тех, кто к ним обратился. То есть на уровне всей Российской Федерации база данных централизуется. И всё это значительно облегчает нам доступ к получению медицинской помощи. А если помощь не оказали, то здесь включаемся мы.
— Теперь давайте подробнее. Банальный, казалось бы, случай. Почти каждый второй пациент стационара покупает себе шприцы, вату, другие принадлежности. Никому и в голову не приходит: а должен ли я это делать?
— В том-то и дело, что никто не задумывается. А ведь мы платим за каждого пациента, чтобы всё предусмотренное в перечне обязательных медицинских услуг ему предоставили в полном объёме.
Стоит только человеку позвонить в нашу страховую компанию, мы немедленно отреагируем на все жалобы. Мы же оплачиваем лечение, почему мы должны платить за то, что вы, Магомед Магомедов, не получили качественную помощь? Вас же без полиса нигде не примут, сами знаете, потому что полис — это оплата за полученные медицинские услуги. Чётко налажена система защиты наших клиентов. Специально для этого создан и функционирует консультационно-диагностический центр. Сотрудники КДЦ получают зарплату за то, что занимаются жалобами, поступившими от населения. Дайте нам только повод, и мы займемся вашими проблемами! Если мы позвонили в ЛПУ и руководство не приняло необходимые меры, мы поручим нашему территориальному представителю разобраться на месте. Образно говоря, в каждом ЛПУ есть внутриведомственный контроль, а мы вневедомственный — не зависим от медучреждений ни физически, ни финансово, никак. И вы имеете полное право привлекать страховые компании для проведения частных экспертиз. Мы, если хотите, адвокаты наших застрахованных, стоим на страже их интересов. Если кто-то сомневается, звоните к нам по любому вопросу.
— В законе сказано, что человек получит возможность обратиться к любому медику, которому только пожелает. Насколько я знаю, существуют определённые нормативы, по которым медик должен принять строго определённое количество пациентов. Остальные ему просто не оплачиваются ФОМСом…
— Любое благое дело требует финансового обеспечения. Территориальная программа Правительства РД распределяет средства по разным территориям республики. Если эти деньги (муниципальный заказ) будут рационально использованы, они будут полностью удовлетворять всем запросам населения республики в плане медицинской помощи. Не станет очерёдности в стационарах, не будет отказов в медицинских учреждениях с объяснениями, что их не профинансируют за эти услуги. Но люди привыкли думать, что в городе лечат лучше, и едут все сюда. Получается, они занимают места тех, кто проживает в городе, и на них расходуются деньги горожан. А та часть средств, которая заложена на них как жителей сельской местности, остаётся нетронутой. В 2015 году территориальный принцип перестанет действовать. А сейчас оплачивать по полному тарифу ту услугу, которую пациент недополучил, смысла нет. Если ЛПУ перевыполнило план, значит, оно сокращает сроки пребывания людей, недооказывает им квалифицированную помощь, то есть экономит на их здоровье их же деньги. С этим никто не должен мириться.
— В соответствии с новым законом можно рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь в частном медучреждении? Сейчас, допустим, благодаря полису мы можем рассчитывать только на 10—20% скидку в учреждениях такого уровня…
— По новому закону частные клиники могут участвовать в программе ОМС. Этот вопрос носит уведомительный характер. Но самый главный фактор, тормозящий вхождение частных клиник в систему ОМС, — низкие тарифы. Поэтому и получается так, как вы упомянули о скидках, ведь в частных клиниках тарифы завышены. В дальнейшем в ходе поэтапного внедрения положений закона предполагается, что сумма затрат на каждое застрахованное лицо будет одинаковой. Федеральный фонд ОМС будет выравнивать финансирование в регионах. Тогда, возможно, частные клиники заинтересуются, чтобы к ним обращалось как можно больше людей с полисом.
— Вы не опасаетесь, что поскольку новый закон предполагает добровольный выбор страховой компании, большая часть ваших клиентов уйдёт к конкурентам?
— Очень актуальный вопрос. Выбор предполагает конкуренцию, но мы её не боимся. Мы не только стоим на страже оказания медицинской помощи, но проводим работу по консультации населения, у нас специалисты высокого уровня, разветвлённая сеть. Не надо ехать из района в город, чтобы получить консультацию или необходимую помощь: на месте выдадут полис, проконсультируют, проведут экспертизу. Причём мы лидируем не только по Дагестану, но по всей России. У нас действует бесплатный многоканальный телефон, круглосуточный консультант, страховые агенты в медицинских организациях, свои штатные врачи-эксперты, основная задача которых — защита прав пациентов.. Наш гипотетический конкурент должен пройти тот большой путь, который прошли мы, создав полнокровную систему страхования. И тем более доверить своё здоровье всегда хочется тому, кто в состоянии защитить.
Что-что, а защищать свои права в одиночку — задача действительно неподъёмная. Об этом каждый из нас знает на собственном опыте. И всё же сомнения душу гложат: привыкли мы, что позвонишь по телефону, вроде бы и выслушали, и записали всё в точности со слов, а эффекта нет. В «МАКС-М» можно звонить круглосуточно, при этом не надо перезванивать, напоминать о себе и чувствовать себя в унизительной роли просителя. А теперь представьте себе, что вы звоните к своему личному адвокату по имени «МАКС-М». Значит что? Ваш адвокат будет действовать в ваших интересах. Логично, правда? От вас требуется только набраться храбрости и позвонить, а дальше, как говорится, не ваша головная боль. Вам лично перезвонят и проинформируют о том, как решался вопрос с вашим обращением, и что уже сделано.
Контрольная проверка
Но это не значит, что представители страховой компании бездействуют до вашего первого обращения. У них всё под контролем, причём система контроля многоуровневая, чтобы, как говорится, мышь не проскочила.
Для начала проверяются счета, которые сдают все лечебно-профилактические учреждения, заключившие договоры с «МАКС-М». Счета проверяются специальной компьютерной программой «Медико-экономический контроль» (МЭК). Затем идёт медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) — сравнивается машинная запись непосредственно с первичными документами пациента. Она позволяет выявить приписки, которыми иногда грешат в ЛПУ.
Третий этап — выборочные проверки. Мы с вами не являемся специалистами и не знаем, то ли нам прописали, правильный ли диагноз поставили. Обратились к врачу, нам вроде как помогли, слава Богу, и дальше себе пошли. Если не помогли, опять вернулись, и, допустим, отфутболили нас — сказали «заболевание хроническое, не мешайте работать». Деваться некуда (насильно мил не будешь) — оставили врача в покое. Так вот, третий этап проверки — как раз по таким случаям, когда специальные эксперты проверяют своих коллег на добросовестность. Это так называемая экономическая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП). Вот тут-то и выявляются все погрешности в работе врача, если, конечно, они имели место.
И конечно же, проводятся обходы по ЛПУ, где производится полный комплекс проверочных мероприятий: начиная с санитарно-гигиенического состояния учреждения и заканчивая отношением медперсонала к пациентам. Обход проводится регулярно совместно с работниками РФОМСа, страховых организаций и сторонних организаций.
Так вот, если всё-таки погрешности обнаружены, ЛПУ и врачей не пожурят укоризненно, дескать, что же вы так, в следующий раз будьте повнимательней, а накажут рублём — то есть штрафными санкциями, чтобы неповадно было.
Средства, которые снимаются с ЛПУ в результате штрафных санкций, возвращаются на устранение причин возникновения нарушений. ЛПУ, допустившие нарушения, лишаются права получить дополнительные средства, и, соответственно, те, к работе которых нет замечаний, — получают дополнительное финансирование на улучшение условий работы, развитие и др.
Работы у страховых компаний, как говорится, непочатый край. Но страхователь не варится в собственном соку, решая вопросы застрахованных и проверяя ЛПУ. Всё-таки речь идёт о значительных денежных средствах, поэтому все действия страховых компаний курируются РФОМСом. И здесь уже включается система государственного контроля за качеством работы страхователя. Правомерно ли вынесены штрафные санкции в отношении ЛПУ, добросовестно ли проведена экспертиза, как решаются разного рода конфликты между ЛПУ и страховой компанией? Все эти вопросы находятся в поле зрения РФОМС «Дагестан». Еженедельно на заседаниях РФОМС страховые компании отчитываются о работе за неделю.
— В совместной работе с ЛПУ неизбежны конфликтные ситуации, — признаётся Амир Магомедов. — В этом случае имеется чёткий механизм решения конфликтов в законном порядке.
Если ФОМС вынес решение и оно не устраивает ЛПУ, то руководитель лечебного учреждения вправе подать в суд. Если страховая компания допустила нарушения, ФОМС проводит реэкспертизу действий компании. Выявят нарушения — значит, страховая фирма будет оштрафована.
Поэтому добросовестная работа — в интересах всех участников страхования и в первую очередь — страховой компании. А в наших интересах — получить качественную медицинскую помощь, в противном случае… ЖАЛУЙТЕСЬ!
Для обеспечения прямого общения с населением в филиале ЗАО «МАКС-М» в г. Махачкале открыта «горячая линия», оснащённая прямым федеральным номером, звонок на который для застрахованного гражданина является бесплатным из любой точки РФ, в том числе и с мобильного телефона.
Телефон «горячей линии» ЗАО «МАКС-М»:
8 800-333-06-03
Камилла Гадисова
- 3 просмотра